Las estancias en el hospital son duras. ¿Qué pasaría si pudiera recibir atención en el hogar?

Los problemas de David Mercurio en el hospital comenzaron de inmediato.

"Las primeras dos noches que estuve allí, alrededor de las 3 de la mañana, dos pacientes afuera en el pasillo gritaban y lanzaban cosas", dijo Mercurio.

En noviembre de 2020, el propietario de un negocio de construcción de 70 años aterrizó en el Centro Médico UMass Memorial en Worcester, Massachusetts, después de despertarse en su casa con fiebre y poco control de su cuerpo.

Los médicos identificaron el problema como una rara enfermedad transmitida por garrapatas. En el hospital, los médicos y las enfermeras entraban y salían constantemente de la habitación de Mercurio, un procedimiento estándar dada su condición, pero lo dejaba sin dormir y malhumorado. Y los datos muestran que las personas mayores de 65 años pueden delirar o contraer nuevas infecciones en el hospital.

Después de una semana, sus médicos dijeron que podía terminar su hospitalización en casa.

El concepto de "hospital en casa" existe desde hace décadas. La idea es que se pueda brindar atención a nivel hospitalario a pacientes con afecciones como neumonía, problemas cardíacos e infecciones de la piel en sus propios hogares a través de una combinación de visitas domiciliarias del personal médico y telesalud. Docenas de ensayos controlados aleatorios han encontrado tasas de mortalidad, tasas de readmisión y costos más bajos para pacientes hospitalizados en el hogar.

Pero antes de la pandemia de COVID-19, solo existían alrededor de dos docenas de programas en los EE. UU., en gran parte porque Medicare, que brinda seguro médico a 65 millones de estadounidenses, en su mayoría mayores, se negó a pagarlo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. financiaron algunos proyectos piloto pequeños, pero los funcionarios federales de salud retuvieron pagos generalizados por preocupaciones sobre la seguridad del paciente y el fraude.

A medida que la pandemia abrumó a los hospitales, CMS comenzó a ver la replicación de la atención hospitalaria en el hogar del paciente como una forma de proporcionar la capacidad que tanto se necesita. En cuestión de semanas, en noviembre de 2020, CMS elaboró ​​una exención especial que permitía a los hospitales solicitar la hospitalización domiciliaria y recibir el mismo pago que recibirían por una estadía como paciente hospitalizado.

"Nosotros y nuestros colegas habíamos estado trabajando en esto durante mucho tiempo, y luego, bam, debido a la pandemia, avanzó muy, muy rápido", dijo Bruce Leff, geriatra de Johns Hopkins y líder en hospital en el hogar. investigador.

Como construir una 'nueva ala' del hospital

Hasta el 20 de marzo, 277 hospitales han recibido la aprobación de CMS para operar programas de hospital en el hogar, aunque investigadores como Leff estiman que solo alrededor de la mitad ha comenzado a tratar pacientes debido a los desafíos de establecer un programa.

UMass Memorial Medical Center reservó $2 millones en febrero de 2021 para lanzar un programa de hospitalización en el hogar, dijo Constantinos Michaelidis, director médico del programa. El hospital tuvo que contratar personal nuevo, encontrar proveedores para proporcionar cosas como radiografías, comidas e Internet en los hogares de los pacientes, así como crear nuevos flujos de trabajo y contingencias.

"Si una enfermera está caminando entre la habitación A y la habitación B en pleno invierno, esa enfermera no está pensando para sí misma: 'Dios mío, necesito un vehículo con tracción en las cuatro ruedas', mientras que nosotros sí pensamos en eso . Hacemos esas inversiones", dijo.

Algunos hospitales subcontratan gran parte de este trabajo a un puñado de empresas que se especializan en construir y administrar programas de hospitales en el hogar. Con su ayuda, los hospitales han creado programas en tan solo cuatro o cinco semanas, según Leff. UMass lo hizo ellos mismos y, después de seis meses, admitieron a su primer paciente en agosto de 2021.

Michaelidis dijo que comenzaron con solo unos pocos pacientes para asegurarse de que pudieran brindar una atención de calidad, pero cuando David Mercurio ingresó en noviembre de 2022, UMass había tratado a casi 750 pacientes en el hogar.

Llevar el hospital a casa

David Mercurio estaba emocionado por la oportunidad de terminar su hospitalización en casa.

"Así es como lo vi: me van a dar el mismo tratamiento que me van a dar en el hospital. Y confié en ellos en el hospital, entonces, ¿por qué no confiaría en ellos en casa?". él dijo.

Su esposa Melanie se mostró escéptica. Sabía que David estaría más cómodo en casa, pero ¿estaría a salvo?

"Todavía estaba bastante débil en ese momento", dijo. "Estoy pensando, ¿están haciendo esto porque él se queja tanto de querer irse a casa y solo están tratando de calmarlo y decir, está bien?"

Los médicos de David y la hija de Melanie, que trabajaba en el hospital, la convencieron, y la noche de la octava noche de David, Melanie condujo un automóvil de plomo en una caravana que se dirigía a casa. Detrás de ella iba un coche con dos enfermeras, y en la retaguardia estaba David en una ambulancia.

Cuando llegaron a casa, las enfermeras tomaron los signos vitales de David mientras él estaba sentado en su sillón reclinable gris con su pomerania, Kiwi Belle, a su lado.

"Fue fantástico", dijo David.

En lugar de grandes máquinas que emiten pitidos junto a la cama, las enfermeras colocaron una pequeña banda blanca en el brazo de David para permitir que su equipo clínico de UMass monitoreara constantemente cosas como la temperatura de su piel, la frecuencia cardíaca y el nivel de oxígeno del hospital. La mesa de madera junto a su silla se convirtió en una especie de centro de comando, llena de medicamentos y una tableta que David podía usar para telesalud o emergencias.

Durante los siguientes ocho días, las enfermeras venían a la casa dos veces al día, y durante al menos una de esas visitas diarias, Michaelidis u otro médico se unía por video. Cuando Melanie se preocupó de que David tuviera un coágulo de sangre, el hospital envió a alguien a hacer una ecografía mientras David estaba sentado en su sillón reclinable.

"Vinieron por ultrasonido, EKG, IV", dijo David. "Lo que sea que necesitaban [hacer], lo hicieron bien en mi casa".

Los críticos se preocupan por la seguridad del paciente y el cierre de hospitales

Afortunadamente, la experiencia de David fue relativamente tranquila, pero a veces los pacientes se deterioran y necesitan regresar al hospital. CMS requiere que los programas puedan llevarlos allí en 30 minutos, lo que algunos críticos dicen que es demasiado tiempo.

"Estamos hablando de una respuesta que se necesita en segundos, no en minutos", dijo Michelle Mahon, subdirectora de práctica de enfermería de National Nurses United, el sindicato de enfermeras más grande del país, que se opone ferozmente al hospital en casa.

Para Mahon, la regla de los 30 minutos ilustra claramente el peligro inherente. El monitoreo remoto, dijo, puede pasar por alto señales sutiles de que alguien está en riesgo, cosas que una enfermera en un hospital captaría.

"Estamos con ellos todo el tiempo para que podamos ver los cambios de un día a otro, en el brillo de sus ojos o en el olor de su aliento. Este es el tipo de señales que nos alertan", dijo.

Mahon descarta las docenas de estudios sobre la efectividad del hospital en el hogar como demasiado pequeños y ve la práctica como un robo de dinero inseguro por parte de los hospitales que buscan reducir los costos laborales y cerrar los hospitales físicos. Algunos hospitales ven el programa como una forma de ahorrar dinero, pero rechazan la idea de que están anteponiendo las ganancias a la atención del paciente.

Nathan Starr, que dirige el programa de hospitalización domiciliaria en Intermountain Healthcare en Utah, dijo que su sistema de salud está gastando entre un 30 y un 40 por ciento menos en pacientes hospitalizados domiciliarios sin que los resultados disminuyan. Dijo que gran parte de esos ahorros provienen de proporciones reducidas de enfermería durante la noche.

"Por lo general, en un hospital, una enfermera cuidará de cinco a seis pacientes las 24 horas del día. En el hogar, lo que definitivamente hemos encontrado es que los pacientes duermen, por lo que nuestras proporciones de enfermeras nocturnas pueden ser mínimas", dijo.

Si bien muchos programas de hospital en el hogar dependen en gran medida de las enfermeras para dirigir los equipos de atención domiciliaria, CMS también permite que los hospitales utilicen "paramédicos comunitarios", que tienen menos capacitación y son menos costosos que las enfermeras.

Otra preocupación que plantean los críticos es la carga potencial para los miembros de la familia, que a menudo son los que controlan constantemente a su ser querido. No existen regulaciones sobre lo que los hospitales pueden o deben pedir a los cuidadores familiares.

Melanie Mercurio dijo que tener a David en casa la presionó más. Ella lo ayudó a subir y bajar las escaleras, le dio sus medicamentos e incluso recogió su orina.

Pero ella dijo que se sintió apoyada. Cuando tenía preguntas, usaba la tableta para llamar a la línea de ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y obtenía respuestas inmediatas de médicos o enfermeras.

Quedan preguntas sin respuesta

A pesar de las preocupaciones planteadas por el sindicato de enfermeras y otros, el hospital en el hogar continúa cobrando impulso.

El pago de Medicare estaba programado para expirar junto con la emergencia de salud pública federal de COVID, pero en diciembre, el Congreso votó para extender el programa hasta al menos 2024. Miles de pacientes han sido tratados en programas de hospital en el hogar en todo el país desde noviembre de 2020, y los informes de hospitales individuales y los datos preliminares sobre los primeros 11 meses de la exención de CMS sugieren que a los pacientes les sigue yendo tan bien o mejor que a sus contrapartes hospitalizados.

Pero quedan desacuerdos y preguntas sin respuesta, incluido qué pacientes son los más adecuados para el hospital en el hogar y cómo se debe pagar todo.

Prácticamente todos están de acuerdo en que los pacientes que requieren cirugía o cuidados intensivos deben estar en un hospital físico, junto con cualquier paciente que prefiera estar en uno: el hospital en el hogar es voluntario. Algunos médicos piensan que cualquier paciente que necesite un control continuo de sus signos vitales, una parte estándar de muchos programas de hospital en el hogar, también debería estar en un hospital. Otros se sienten cómodos tratando a pacientes con cáncer o trasplantes de órganos recientes en el hogar.

"Creo que mucho de lo que sucede ahora en los hospitales se puede hacer en el hogar", dijo Leff de Johns Hopkins. "¿Todo? No. Pero creo que los hospitales del futuro se convertirán en grandes UCI, grandes salas de emergencias y quirófanos".

Se está realizando un ensayo controlado aleatorio para probar la viabilidad del hospital en el hogar en áreas rurales que están más dispersas y pueden tener un acceso a Internet menos confiable.

Los expertos dicen que también se necesita más investigación para comprender el impacto del hospital en el hogar en las disparidades de salud raciales y económicas. Las personas en viviendas públicas y otras viviendas de bajos ingresos han recibido atención hospitalaria en el hogar, y algunos estudios muestran que puede ser incluso más beneficioso para las personas con Medicaid, el programa de seguro médico público para estadounidenses discapacitados y de bajos ingresos, que Medicare. Muchos partidarios dicen que permitir que los médicos ingresen a los hogares de las personas les ayuda a identificar y abordar mejor los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria.

Los formuladores de políticas y los partidarios creen que pagar el hospital en el hogar al mismo nivel que la estadía de un paciente hospitalizado fue necesario para convencer a los hospitales de realizar las inversiones iniciales. Pero ahora hay un interés significativo, incluso por parte de los hospitales, en descubrir un modelo de pago a largo plazo más apropiado.

"Parece que debe observar cuáles son los recursos, cómo se ven los pacientes que reciben atención en el hospital en el hogar para asegurarse de que los pagos sean justos y adecuados y no crear incentivos para brindar atención a los pacientes en el hogar para los que pueden no ser clínicamente apropiados", dijo Amy Bassano, ex funcionaria de CMS que ahora es directora general de Medicare en la firma consultora de atención médica Health Management Associates.

Bassano cree que se necesitan más datos sobre la seguridad del paciente y los resultados antes de expandir aún más el hospital en el hogar, pero cree que una parte llegó para quedarse.

"Creo que esto es algo que será muy difícil de decir, no, nunca volver a hacerlo", dijo. "[Creo] que esta seguirá siendo una opción disponible para hospitales y pacientes".

Esta historia proviene del podcast de políticas de salud Tradeoffs, un socio de Side Effects Public Media. Dan Gorenstein es el editor ejecutivo de Tradeoffs y Ryan Levi es reportero/productor del programa, que publicó esta historia el 23 de marzo.

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